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楽々Webデータベースでヒヤリ・ハット報告書の提出・分析をしてみよう

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ヒヤリ・ハットとは

ヒヤリ・ハットとは、結果として重大な事故などに至らなかったものの、一歩まちがえば事故につながりかねない出来事をいいます。まさに、ヒヤリとした体験やハットした体験が元になっていることから「ヒヤリ・ハット」と呼ばれているのです。このヒヤリ・ハットは安全管理、リスクマネージメントにおいて非常に重要な情報とされています。

1931年、米国の損害保険会社の副部長だったハーバート・ウィリアム・ハインリッヒは、5,000件の労働災害を調査した結果、1件の重大な事故や災害の背後には29件の軽微な事故や災害が存在しており、さらにその背後には危うく事故や災害になりかけた300件の出来事が隠れているということを発見しました。この経験則は「ハインリッヒの法則」、あるいは「1：29：300の法則」として安全管理やリスクマネージメントの分野で広く知られています。

ヒヤリ・ハットはこの危うく事故になりかけた300件の出来事にあたります。さらに、300件のヒヤリ・ハットの背後には数千件の不安全行動や不安全環境が存在しています。事故や災害を未然に防ぐためには、ヒヤリ・ハットの段階でその原因となる行動や環境を改善することが有効なのです。

具体的なヒヤリ・ハットの記録をヒヤリ・ハット事例といいます。また、労働災害の未然防止・再発防止を目的として、ヒヤリ・ハット事例を集めて分析し、ひとつひとつ対策を実施していく活動をヒヤリ・ハット活動といいます。ヒヤリ・ハット活動は製造業や医療を中心に交通、飲食業などあらゆる業種で安全活動の基本として実施されています。

ハインリッヒの法則の注意点

ハインリッヒの法則には注意点や疑問もあります。
これらを正しく理解した上で参考とすることが必要となります。

原因の単純化

ハインリッヒの法則では、事故の発生原因を単純化した3段階モデル(致命的な事故→大けが事故→軽傷事故)で捉えています。しかし、実際の事故は複数の要因や背景の組み合わせによって引き起こされることが多くあります。単一の要因に焦点を当てるだけでは、事故を予防するための対策が不十分となる可能性があります。

報告されていない事故

ハインリッヒの法則では、報告されていない軽度の事故や危険な状態は考慮されていません。実際には、従業員が軽度の事故や危険な状態を報告せずに隠してしまう場合があるため、これらの事故が統計上のデータに反映されないことがあります。そのため、ハインリッヒの法則に基づく結果が実際の事故発生パターンを反映しているかについては疑問が残ります。

予防策の実現性

ハインリッヒの法則は、予防策として軽度の事故や危険な状態を減らすことを主張しています。しかし、事故を減らすためには組織全体の文化やリーダーシップ、リスク評価、トレーニング、監督体制など、多くの要素が絡んでいます。単一の予防策だけで事故を完全に予防することは困難であり、総合的なアプローチが必要です。
また、近年の研究では、事故の原因や発生パターンは個別の状況や業種によって異なることも指摘されています。そのため、単一の法則が全ての業種や環境に適用できるわけではなく、特定の状況や業種に応じた分析・対策が必要とされています。
以上が、ハインリッヒの法則に関する注意点や疑問です。結論として、ハインリッヒの法則は一般的な指針としての価値はあるものの、そのまま厳密な法則として適用することは控えるべきであり、より包括的なアプローチが求められています。

ヒヤリ・ハットの事例

ヒヤリ・ハットには業界ごとに様々な事例が考えられます。

製造業界

作業員が機械の運転中に手や足が巻き込まれる事故。
製造過程での材料の不良や品質管理の不備に起因するトラブル事例。
重量物の取り扱い中に適切な姿勢や体力の不足による腰痛などの症状。
製品の不適切な梱包や搬送による輸送事故の事例。

小売業界

商品の棚割りや陳列ミスによる商品の転倒や顧客の負傷事例。
商品説明の表示ミスにより、顧客が誤った商品を購入する事例。
店舗内の盗難対策やレジの金銭管理の不備に起因する事例。
レジにおいて商品のバーコードが読み取れず、価格設定ミスが発生した事例。

飲食業界

飲食店の従業員の衛生管理不良による食品衛生問題の事例。
仕入れた食材の賞味期限を見落として提供したことによる食中毒事例。
飲食店のウェブサイトで予約情報が漏洩した事例。
アレルギー対応を怠ってしまい、アレルギーを持つ顧客に重い症状が出た事例。

建設・土木業界

建設現場での足場や仮設工事の崩壊や事故事例。
建築物の耐震性や構造設計の問題に起因する事故。
土木工事や道路工事の施工ミスによる事故やトラフィックジャム事例。
防災施設や避難場所の不備による災害対策問題。

金融業界

金融商品の誤った情報提供や営業活動により、顧客が予想と異なる損失を被る事例。
ATMでのカード情報盗難や不正引き出し事例。
銀行での業務中のストレスや過労によるメンタルヘルス問題。
サーバーエラーにより、ATMやネットバンキングが利用できない事例。

不動産業界

建物や住宅の建設・修繕中の倒壊や事故事例。
不正融資や物件詐欺に関わる不動産業者の問題事例。
高層ビルやマンションの火災や防火対策の欠陥事案。
不動産契約時の取引詐欺や契約違反による紛争事例。

IT業界

ネットワークセキュリティの脆弱性につけ込まれ、顧客情報が漏洩した事例。
サーバーにおける冷却装置の故障により、システムがダウンした事例。
プログラミングミスやバグによるシステム障害やデータの破損事例。
ITインフラのメンテナンス不備による業務停止やデータ喪失事例。

教育業界

児童や生徒が校内で転倒・転落する事故。
校内外でのいじめや虐待、暴力事件に関わる事例。
実験や実習時の安全管理の不備による学生の負傷事例。
学校施設の設備や配線の不良による火災や感電事故。

医療業界

手術中に器具やガーゼを患者の体内に残してしまう事例。
医療従事者の手洗いや消毒忘れによる院内感染の事例。
医療情報の漏洩や不適切なデータ管理に関する事例。
薬剤の誤投与や誤処方による医療ミスの事例。

農業・畜産・漁業業界

農業機械の故障や操作ミスによる事故事例。
水産作業中に漁業漁網や鉤による負傷事故。
農作業や養殖作業時の熱中症や過労による健康被害。
農薬や化学肥料の使用不適切による中毒や環境問題。

ヒヤリ・ハット活動

ヒヤリ・ハット報告

ヒヤリ・ハット活動の基本はまずヒヤリ・ハット事例を収集することです。ヒヤリ・ハットを体験した当事者が速やかにヒヤリ・ハット報告書を作成し安全管理担当者に提出します。ところが、このヒヤリ・ハット事例の収集が簡単ではありません。

ヒヤリ・ハットは実際の事故や災害には至らず実害のなかった出来事です。当事者はヒヤリ・ハットを軽視しがちで、いちいち報告するのも面倒と感じることでしょう。また、報告することで、叱責を受けたり、当事者や当該部署の評価が下がるのをおそれて積極的に報告しないこともあるでしょう。

ヒヤリ・ハットを集めるためには、報告者の不利にならず、むしろ有利になる制度を整え、ヒヤリ・ハット活動が職場の安全や労働環境の改善につながっていくということを啓蒙・教育し続けることが重要です。また、ヒヤリとしたらすぐに報告できる簡単な手段を準備しておくことも効果的です。

分析と改善

ヒヤリ・ハットを収集しても同じようなヒヤリ・ハットがなかなか減らないことがよくあります。多くの場合、ヒヤリ・ハットの対策に問題があるか、その対策の周知・徹底に問題があることが原因です。

例えば、たいていのヒヤリ・ハットは注意すれば避けることができます。従って、原因を「注意不足」としてしまいがちです。そうすると対策が「注意する」になり対策になりません。有効な対策をたてるために、ミスの根底にある原因、真因をなぜなぜ分析などの手法を使ってあきらかにします。

また、なかなか対策されなかったり周知されなかったりするとその間に同じようなミスが起こります。ヒヤリ・ハット発生後は速やかに対策を施し、関係者に周知することが再発防止につながります。ヒヤリ・ハットの報告が速やかに改善につながることで、ヒヤリ・ハット活動へのモチベーション向上にもつながります。

体験ヒヤリと想定ヒヤリ

従来、ヒヤリ・ハットは実際に体験したものでしたが、一歩進んで、体験はしなかったが、事故や災害につながる行動や環境に気づいた事例も収集します。これを「想定ヒヤリ」といいます。これに対し、実際に体験したヒヤリを「体験ヒヤリ」といいます。

想定ヒヤリを考えることは、職場に潜む事故や災害の芽を探し出すことであり、危険予知に他なりません。危険予知を高める方法として、事前にチームでイラスト等から危険な個所を探しだす訓練をする「KYT(危険予知訓練)」や、現場で作業前に起こり得る災害を想定し対策を施す「KYK(危険予知活動)」などが広く実施されています。